Kuru İğneleme Nedir, Ne İşe Yarar?

Kuru iğneleme, kasınızdaki gergin ve hassas noktalara (miyofasiyal tetik noktalar) çok ince, içi dolu iğnelerin ilaçsız biçimde batırıldığı bir tedavi tekniğidir; amaç bu noktaları gevşeterek ağrıyı azaltmak ve hareket açıklığını iyileştirmektir ^[1]. İğnenin içinde herhangi bir ilaç bulunmadığı, hiçbir madde enjekte edilmediği için tekniğe "kuru" denir; ilaç içeren tetik nokta enjeksiyonlarından bu yönüyle ayrılır ^[1]. Eğitimli bir fizyoterapist ya da hekim tarafından, neredeyse her zaman egzersiz, germe ve manuel terapi gibi yöntemleri de içeren daha geniş bir tedavi planının parçası olarak uygulanır ^[1][2].

Bu yazıda kuru iğnelemenin ne olduğunu, kasta nasıl etki ettiğini, akupunkturdan neden farklı olduğunu, hangi şikâyetlerde kullanıldığını, bilimsel kanıt durumunu ve kimler için uygun olmadığını sade bir dille ele alıyoruz. Amacımız bir kesin reçete sunmak değil; konuyu doğru, dengeli ve gerçekçi biçimde anlatarak doğru soruları sormanıza yardımcı olmaktır.

Kuru iğneleme nedir?

Kuru iğneleme, kas ve kası saran ince bağ dokusu olan fasyadaki tetik noktaları hedefleyen invaziv (cilt bütünlüğünü bozan) bir uygulamadır. "Miyofasiyal" kelimesindeki "miyo" kas anlamına gelir; fasya ise kasların etrafını saran ince, beyazımsı bağ dokusudur ^[1]. Tetik noktalar, kas içinde elle yoklandığında sert, düğüm benzeri ve dokunulduğunda ağrılı hissedilen, aşırı duyarlı bölgelerdir ^[1].

Bu noktalar bazen tam ağrının hissedildiği yerde bulunur; ama çoğu zaman "yansıyan ağrıya" da neden olurlar. Yansıyan ağrı, sorunlu kasın bulunduğu yerden farklı bir bölgede hissedilen ağrı demektir. Örneğin omuz çevresindeki bir tetik nokta, kola ya da baş bölgesine yayılan bir rahatsızlık olarak algılanabilir ^[1]. Bu yüzden uygulayıcı, ağrının hissedildiği yere değil, ağrıyı üreten kaynağa ulaşmaya çalışır.

Tetik noktalar fizyolojik açıdan, kasın belirli motor son plaklarından aşırı asetilkolin salınımıyla ilişkilendirilir. Aşırı yüklenme, alışılmadık eksantrik veya konsantrik kasılmalar, uzun süre aynı pozisyonda kalmak ya da tekrarlayan düşük yüklü zorlanmalar sonucunda kas içinde "gergin bant" adı verilen sertleşmeler oluşabilir ^[3]. Bu gergin bantlar başlangıçta kası korumaya yönelik bir tepki olsa da, kalıcı hale geldiklerinde ağrının uzamasına katkıda bulunur ^[3].

Tetik noktalar genellikle iki gruba ayrılır. Aktif tetik noktalar kendiliğinden yerel veya yansıyan ağrı oluşturabilir; kas zayıflığına, hareket kısıtlılığına yol açabilir. Pasif (latent) tetik noktalar ise yalnızca uyarıldıklarında ağrı verir, ancak yine de kasın çalışma düzenini bozabilir ve hareket açıklığını sınırlandırabilir ^[3]. Bu kalıcı gergin ve oksijenden fakir bölgeler, miyofasiyal ağrı sendromu tablosunun da temelini oluşturur.

Kuru iğnelemenin diğer adları arasında "tetik nokta kuru iğnelemesi" ve "kas içi uyarım" (intramuscular stimulation) yer alır ^[1]. Fizyoterapi literatüründe ayrıca "kas içi manuel terapi" (intramuscular manual therapy) tanımı da kullanılır ^[2].

Kuru iğneleme nasıl çalışır?

Bir kas aşırı kullanıldığında, kas liflerinin yeterli kan akışını alamadığı bir tür "enerji krizine" girebilir. Yeterli kan akımı olmayınca, kasın normal dinlenme durumuna dönmesini sağlayan oksijen ve besinler de bölgeye ulaşamaz ^[1]. Bu durumda tetik noktanın çevresindeki doku daha asidik hale gelir, sinir uçları duyarlılaşır ve bölge ağrılı, hassas bir hâl alır ^[1][3].

Uygulayıcı, tetik noktayı parmaklarıyla yoklayarak bulduktan sonra cilt aracılığıyla ince bir iğneyi doğrudan o noktaya yerleştirir. İğneyi hafifçe hareket ettirerek "lokal seğirme yanıtı" (local twitch response) adı verilen kısa, istemsiz bir kas kasılması elde etmeye çalışabilir ^[1][3]. Bu seğirme, kasın iğneye yanıt verdiğini gösteren olumlu bir işaret olarak kabul edilir.

Önerilen etki mekanizmaları şu başlıklar altında toplanabilir ^[3]:

• ·Lokal seğirme yanıtı: İğneleme, omurilik düzeyinde bir refleksle kasın kısa süreli kasılmasına yol açar. Bu, gergin kas liflerinin uzunluk ve gerginliğinde değişikliğe neden olabilir ve mekanik duyarlı sinir liflerini uyarabilir.
• ·Kan akışı üzerine etki: Tetik noktadaki sürekli kasılma yerel oksijen azlığına (hipoksi) yol açabilir. İğneleme, küçük damarlarda genişlemeye neden olarak kasa giden kan akışını ve oksijenlenmeyi artırabilir ^[1][3].
• ·Nörofizyolojik etkiler: Uygulama, hem yerel hem de merkezi sinir sistemi yanıtları oluşturarak tetik nokta bölgesinde dengeyi destekleyebilir ve hem merkezi hem de çevresel ağrı duyarlılığında azalmaya katkıda bulunabilir ^[3].
• ·Endorfin salınımı: İğnenin oluşturduğu uyarı, ağrı sinir liflerini etkinleştirerek beynin endorfin salgılamasını tetikleyebilir; endorfin, vücudun kendi doğal ağrı kesicisidir ^[1].

Uygulamada iki temel yaklaşım vardır. Yüzeyel kuru iğnelemede iğne, tetik noktanın üzerindeki cilt altı dokuya yaklaşık 5–10 milimetre kadar batırılır; bu yöntem daha az doku travması ve daha düşük sinir/organ yaralanma riski gibi avantajlar taşır ^[1][3]. Derin kuru iğnelemede ise iğne, cilt altı dokunun ötesine, tetik noktaya ulaşmak üzere kasın içine ilerletilir ^[1][3].

Bazı kişiler bir seanstan sonra ağrı ve hareketlilikte neredeyse hemen rahatlama hisseder; bazıları içinse birden fazla seans gerekebilir ^[1]. Yanıt kişiden kişiye, kasa ve altta yatan duruma göre değişir; bu yüzden iyileşme süresi konusunda herkese uyan tek bir takvim vermek mümkün değildir.

Kuru iğneleme ile akupunkturun farkı nedir?

İki yöntem de cildi ince iğnelerle delse ve benzer iğneler kullansa da, dayandıkları temel mantık ve uygulama amaçları farklıdır ^[1]. En sık karıştırılan nokta budur: kuru iğneleme akupunktur değildir ^[2].

Akupunktur, Geleneksel Çin Tıbbı'na dayanır ve vücuttaki enerji akışını ("Qi") meridyenler boyunca belirli noktalardan dengelemeye odaklanır. Kuru iğneleme ise Batı tıbbına, modern nöroanatomi ile kas-iskelet ve sinir sisteminin bilimsel incelenmesine dayanır ^[1][2]. Akupunktur lisanslı akupunktur uzmanlarınca uygulanırken, kuru iğneleme ağrı paternlerinin, duruşun, hatalı hareket kalıplarının ve ortopedik testlerin değerlendirilmesine göre, bu konuda eğitim almış fizyoterapist gibi sağlık profesyonelleri tarafından yapılır ^[1].

Kapsam açısından da ayrılırlar. Akupunktur kas-iskelet ağrısının yanı sıra sindirim sorunları ya da farklı sistemlere yönelik şikâyetler için de kullanılabilir. Kuru iğnelemenin hedefi ise daha dardır: kas dokusunu çalışarak ağrıyı azaltmak, tetik noktaları etkisizleştirmek ve hareketi iyileştirmektir ^[1]. İğne yerleşimi de daha bölgeye özgüdür; uygulayıcı, elle yokladığında düğüm gibi hissedilen gergin bandı ya da tetik noktayı esas alır ^[2]. Kısacası iki yöntem aynı aleti kullanır ama farklı haritalara bakar.

Kuru iğneleme çoğu zaman, evde manuel terapi gibi elle yapılan tekniklerin, germe ve egzersiz programının yanına eklenen tamamlayıcı bir basamak olarak konumlandırılır; tek başına bir "tedavi paketi" gibi sunulmaz ^[1][2].

Kuru iğneleme ne için kullanılır?

Kuru iğneleme öncelikle kas-iskelet kaynaklı ağrı ve hareket sorunlarında, ağrıyı azaltmak ve hareket açıklığını artırmak amacıyla kullanılır ^[1][2]. Kasa ve dokuya uygulandığında gerginliği azaltabilir, kan akışını artırabilir ve hem yerel hem yansıyan ağrıyı hafifletebilir ^[1].

Cleveland Clinic'in derlemesine göre kuru iğnelemenin yardımcı olabileceği durumlar arasında şunlar sayılır ^[1]:

• ·Eklem ile ilgili şikâyetler
• ·Disk kaynaklı sorunlar
• ·Tendinit (tendon iltihabı)
• ·Migren ve gerilim tipi baş ağrıları
• ·Çene ve ağız sorunları, örneğin temporomandibular eklem (TME) bozuklukları
• ·Whiplash (ani boyun zorlanması)
• ·Karpal tünel sendromu gibi tekrarlayan hareket bozuklukları
• ·Omurga ile ilgili şikâyetler
• ·Pelvik (leğen bölgesi) ağrısı
• ·Gece krampları
• ·Fantom uzuv ağrısı
• ·Zona sonrası gelişen postherpetik nevralji

Bu liste, kuru iğnelemenin tek başına bu durumları "tedavi ettiği" anlamına gelmez; daha çok bu tablolarda kas kaynaklı ağrı bileşenine yardımcı olabilecek bir araç olarak değerlendirilir. Hangi şikâyette uygun olduğuna, ayrıntılı bir değerlendirme sonrası uygulayıcı karar verir.

Klinik pratikte sık karşılaşılan kullanım alanları, fizyoterapi sürecinin parçası olarak boyun ağrısı, bel ağrısı, omuz problemleri, diz ve kalça osteoartriti ile plantar fasiit (topuk/taban ağrısı) gibi tablolarda görülür. Bu durumlarda kuru iğneleme genellikle manuel terapi ve egzersizle birlikte uygulandığında daha anlamlı bir katkı sağlar ^[3].

Kuru iğnelemenin bilimsel kanıt durumu nedir?

Kuru iğleme üzerine yapılan araştırmalar artmakla birlikte, kanıt tablosu nüanslıdır ve "kesin çözüm" diye sunulabilecek bir sonuç ortaya koymaz. Genel eğilim şudur: kuru iğneleme, özellikle kısa vadede ağrıyı azaltmada ve basınç ağrı eşiğini iyileştirmede tedavisiz bırakmaya veya sahte (sham) iğnelemeye kıyasla üstün görünmektedir; ancak en iyi sonuç, tek başına değil, daha geniş bir fizyoterapi programının parçası olarak kullanıldığında elde edilir ^[3][4].

Fizyoterapistlerce uygulanan tetik nokta kuru iğnelemesini inceleyen sistematik bir derleme ve meta-analiz şu sonuçlara ulaşmıştır ^[4]:

• ·Kas-iskelet ağrısı olan hastalarda, hemen sonrası ile 12 haftaya kadarki dönemde, ağrıyı azaltma ve basınç ağrı eşiğini iyileştirme açısından kuru iğnelemenin tedavisiz bırakmaya veya sahte iğnelemeye üstünlüğü için çok düşükten orta düzeye kadar değişen kanıt vardır.
• ·Fonksiyonel sonuçların (işlevsellik) iyileştirilmesinde, tedavisiz bırakmaya ve sahte iğnelemeye göre üstünlük için düşük düzeyde kanıt bulunurken, diğer fizyoterapi yöntemlerine kıyasla anlamlı bir fark gösterilememiştir.
• ·Kuru iğnelemenin uzun vadeli yararı konusunda ise yeterli kanıt yoktur.

Başka bir geniş değerlendirme, kuru iğnelemenin sahte/kontrol uygulamasına göre ağrı ve fonksiyon sonuçlarında üstün olabileceğini, ancak ağrı açısından gözlenen farkın her zaman klinik olarak anlamlı kabul edilecek büyüklükte olmadığını vurgulamıştır. Yani istatistiksel bir fark, hastanın günlük yaşamında her zaman belirgin bir değişiklik anlamına gelmeyebilir ^[3].

Belirli tablolarda, kuru iğnelemenin manuel terapi ve egzersizle birleştirildiğinde diz osteoartriti ve plantar fasiitte ağrı, fonksiyon ve özür düzeyinde daha büyük iyileşme sağladığı gösterilmiştir ^[3]. Bel ağrısında ise, özellikle diğer tedavilerle birlikte kullanıldığında ağrı şiddetini azaltmada orta düzeyde kanıt bulunduğu, ancak fonksiyonel özürün iyileştirilmesindeki üstünlüğünün ve takip dönemindeki etkilerinin belirsiz kaldığı belirtilmiştir ^[3]. Bağımsız sağlık otoriteleri de bel ağrısı gibi yaygın tablolarda tamamlayıcı yaklaşımların etkisinin genellikle ılımlı olduğunu ve bireysel değerlendirme gerektirdiğini hatırlatır ^[6].

Özetle kanıtlar, kuru iğnelemeyi "denenebilir ve çoğu kişide kısa vadede yardımcı olabilen" bir tamamlayıcı yöntem olarak destekler; ancak tek başına bir mucize ya da kalıcı garanti olarak sunmaz ^[3][4]. Bu alanda daha büyük örneklemli, daha düşük yanlılık riski taşıyan çalışmalara ihtiyaç duyulduğu, araştırmacılar tarafından sıkça dile getirilir ^[3].

Kuru iğneleme güvenli mi?

Genel olarak kuru iğleme, eğitimli bir uygulayıcı tarafından yapıldığında güvenli kabul edilen, görece ucuz ve düşük komplikasyon riski taşıyan bir uygulamadır ^[1]. Yine de invaziv bir işlem olduğu için tamamen risksiz değildir ve riskleri açıkça bilmek önemlidir.

En sık görülen yan etki, işlem sırasında ve sonrasında hissedilen kas ağrısıdır ^[1]. Diğer yan etkiler genellikle hafiftir ve şunları içerebilir ^[1]:

• ·Sertlik ve tutukluk hissi
• ·İğne giriş yerinde ya da çevresinde morarma
• ·Baygınlık hissi veya bayılma
• ·Yorgunluk

Ayrıca bir enfeksiyon riski bulunur; bu yüzden uygulayıcının uygun eğitimi aldığından emin olmak önemlidir ^[1]. İyi uygulamada iğneler her zaman tek kullanımlık, steril ve atılabilir niteliktedir; işlem öncesinde bölge sterilize edilir ve iğne sonrasında tıbbi atık kabına atılır ^[1].

İşlem sonrasında bol su içmek, hareketli kalmak ve nazikçe germelere devam etmek önerilir. Tedaviden sonra artan kas ağrısı normal kabul edilir ve genellikle 24–36 saat sürebilir; bazı kişilerde giriş yeri çevresinde bir haftaya kadar sürebilen hafif morarma görülebilir ^[1].

Ciddi yan etkiler son derece nadirdir. Sistematik veriler, küçük (minör) yan etkilerin sık ama hafif olduğunu, büyük (majör) yan etkilerin ise tüm uygulamaların yüzde 0,1'inden azında görüldüğünü ortaya koyar ^[5]. En sık atıf yapılan ciddi komplikasyon, özellikle göğüs ya da sırt üst bölgesinin iğnelenmesi sırasında akciğer zarının delinmesiyle oluşabilen pnömotoraks (akciğer sönmesi)'tir ^[1][5]. Bu nedenle giriş yerinden durmayan kanama olursa bölgeye sıkıca bası uygulanmalı ve uygulayıcıya/hekime başvurulmalı; nefes darlığı gelişirse vakit kaybetmeden acil yardım istenmelidir ^[1].

Güvenliğin en belirleyici unsuru, işlemi yapan kişinin yetkinliği ve eğitimidir ^[5]. Yani "kuru iğneleme güvenli mi?" sorusunun yanıtı büyük ölçüde "kim, nasıl uyguluyor?" sorusuna bağlıdır.

Ne zaman uygun değildir / nelere dikkat edilmeli?

Kuru iğleme herkese uygun bir yöntem değildir ve bazı durumlarda ya hiç uygulanmaz ya da önce hekim değerlendirmesi gerektirir.

Cleveland Clinic, şu grupların işlemi almadan önce mutlaka hekimlerine danışması gerektiğini belirtir: gebeler, tedaviyi anlayamayacak durumda olanlar, iğne korkusu (trypanofobi) çok belirgin olanlar, bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler, yeni ameliyat geçirmiş olanlar ve kan sulandırıcı ilaç kullananlar ^[1]. Ayrıca işlem, ağrılı olabileceği için 12 yaş altı çocuklara genel olarak önerilmez; bu durumda önce daha az invaziv seçenekler değerlendirilmeli ve hem çocuğun hem ebeveynin onayı alınmalıdır ^[1].

Fizyoterapi literatüründe kuru iğnelemenin kesin (mutlak) sakıncalı olduğu durumlar arasında şunlar yer alır ^[3]:

• ·Korku, inanç, iletişim, bilişsel ya da yaşa bağlı nedenlerle onam veremeyen veya işlemi istemeyen kişi
• ·Tıbbi acil durum ya da akut bir hastalık tablosu
• ·Uygulama bölgesinde yerel enfeksiyon
• ·Lenfödemi olan bir bölge ya da uzuv (enfeksiyon riskini artırabileceği için)

Göreceli (rölatif) sakıncalı durumlar ise, fayda-risk dengesinin dikkatle değerlendirilmesini gerektirir ve şunları kapsar ^[3]:

• ·Anormal kanama eğilimi
• ·Baskılanmış bağışıklık sistemi
• ·Damar hastalığı
• ·Diyabet
• ·Gebelik
• ·Çocuklar ve kırılgan (frail) hastalar
• ·Epilepsi
• ·Metal ya da lateks alerjisi gibi alerjik durumlar
• ·Belirli ilaçların kullanımı

Bunların hepsinde ortak ilke şudur: kuru iğleme, ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene sonrasında, deneyimli bir uygulayıcının uygun gördüğü durumlarda yapılmalıdır ^[1]. Ağrınızın nedeni net değilse ya da ani başlayan, giderek artan, ateş, his kaybı, güçsüzlük gibi belirtilerle birlikte seyrediyorsa, iğneleme düşünülmeden önce mutlaka bir hekim değerlendirmesi gerekir. Kuru iğleme, altta yatan ciddi bir durumun yerine geçen bir çözüm değildir.

Kısa Özet

• ·Kuru iğleme, kastaki tetik noktalara ilaçsız ince iğnelerin batırıldığı, ağrıyı azaltmayı ve hareketi iyileştirmeyi amaçlayan bir tekniktir ^[1].
• ·İğnenin içinde ilaç olmadığı için "kuru" denir; ilaçlı tetik nokta enjeksiyonundan farklıdır ^[1].
• ·Akupunktur değildir: kuru iğleme Batı tıbbına ve kas-iskelet değerlendirmesine, akupunktur ise Geleneksel Çin Tıbbı'na dayanır ^[1][2].
• ·En sık boyun, bel, omuz ağrısı; baş ağrıları; TME bozuklukları; diz/kalça osteoartriti ve plantar fasiit gibi tablolarda, genellikle egzersiz ve manuel terapiyle birlikte kullanılır ^[1][3].
• ·Kanıtlar kısa vadeli ağrı azalmasında ılımlı destek sunar; uzun vadeli yarar için kanıt sınırlıdır ve tek başına değil, geniş bir program içinde en iyi sonucu verir ^[3][4].
• ·Eğitimli ellerde genellikle güvenlidir; en sık yan etki geçici kas ağrısıdır, ciddi komplikasyonlar çok nadirdir ^[1][5].
• ·Gebelik, kanama bozukluğu, enfeksiyon, kan sulandırıcı kullanımı, lenfödem gibi durumlarda ya uygun değildir ya da önce hekime danışılmalıdır ^[1][3].

Sık Sorulan Sorular

Kuru iğleme acıtır mı?

Tetik noktalar zaten dokunmaya duyarlı olduğundan, uygulayıcı noktayı ararken bir miktar ağrı hissedebilirsiniz ^[1]. İşlem sırasında iğne çok ince olduğu için bazen hiç hissedilmez; bazen ise hafif bir batma duyulur. İğne tetik noktaya ulaştığında ağrı ve kısa bir seğirme yanıtı oluşabilir. Sonrasında giriş yeri çevresinde tutukluk ya da ağrı hissedilebilir, ancak hareketli kalmak ve germeye devam etmek önerilir ^[1].

Kuru iğleme ile akupunktur aynı şey mi?

Hayır. İkisi de benzer ince iğneler kullansa da farklı temellere dayanır. Akupunktur Geleneksel Çin Tıbbı'na ve enerji akışı (meridyen) anlayışına, kuru iğleme ise Batı tıbbına, nöroanatomi ve kas-iskelet değerlendirmesine dayanır ^[1][2]. Kuru iğlemede iğne yerleşimi, elle hissedilen tetik noktaya göre bölgeye özgü biçimde yapılır ^[2].

Kaç seans gerekir?

Bunun herkese uyan tek bir yanıtı yoktur. Bazı kişiler tek seans sonrası rahatlama hissederken, bazıları için birden fazla seans gerekebilir ^[1]. Seans sayısı; şikâyetin türüne, süresine, kişinin yanıtına ve genel tedavi planına göre uygulayıcı tarafından belirlenir. Kuru iğleme genellikle egzersiz ve manuel terapiyle birlikte planlanır ^[1][3].

İğnenin içinde ilaç var mı?

Hayır. Kuru iğlemede içi dolu, ilaçsız iğneler kullanılır ve vücuda hiçbir madde enjekte edilmez; tekniğin "kuru" adını almasının nedeni budur ^[1]. İlaç içeren ve bir hekim tarafından uygulanan tetik nokta enjeksiyonları ise farklı bir işlemdir ^[1].

Kuru iğleme işe yarar mı?

Mevcut kanıtlar, özellikle kısa vadede ağrıyı azaltmada ve hareket açıklığını iyileştirmede kuru iğlemenin tedavisiz bırakmaya veya sahte iğlemeye göre yardımcı olabileceğini gösterir ^[3][4]. Ancak etkinin büyüklüğü her zaman belirgin değildir ve en iyi sonuç, egzersiz ve manuel terapiyi içeren geniş bir program içinde alınır ^[3]. Yöntem bir garanti ya da kesin çözüm olarak sunulmamalıdır.

Kuru iğleme sonrası ne yapmalıyım?

İşlem sonrası bol su içmek, hareketli kalmak ve nazik germelere devam etmek önerilir ^[1]. Artan kas ağrısı genellikle normaldir ve 24–36 saat sürebilir; giriş yeri çevresinde bir haftaya kadar süren hafif morarma görülebilir ^[1]. Durmayan kanama olursa bölgeye bası uygulayıp uygulayıcınıza başvurun; nefes darlığı gelişirse acil yardım isteyin ^[1].

Kuru iğleme kimler için uygun değildir?

İşlem; tıbbi acil durumda, uygulama bölgesinde enfeksiyon varlığında, lenfödemli bölgede ve onam veremeyen ya da istemeyen kişilerde uygun değildir ^[3]. Gebelik, kanama bozukluğu, baskılanmış bağışıklık, diyabet, damar hastalığı, kan sulandırıcı kullanımı ve iğne korkusu gibi durumlarda ise önce hekime danışılması gerekir ^[1][3]. 12 yaş altı çocuklara genellikle önerilmez ^[1].

Kuru iğlemeyi kim uygulayabilir?

Kuru iğleme, bu konuda eğitim almış sağlık profesyonelleri tarafından uygulanır; bunlar arasında fizyoterapistler ve hekimler yer alır ^[1][2]. Güvenlik büyük ölçüde uygulayıcının eğitim ve yetkinliğine bağlı olduğundan, işlemi yapan kişinin uygun eğitimi aldığından emin olmak önemlidir ^[1][5].